Dépenses de santé à charge des ménages (SHA)

Introduction

Les soins de santé représentent une part importante de la consommation publique et privée. En effet, en 2021, la dernière année pour laquelle des données sont disponibles, la Belgique a consacré 10,9 % de son PIB aux soins de santé. Dans le même temps, être en bonne santé et disposer de bons soins de santé sont perçus comme importants. Ces deux éléments soulignent la nécessité d'une analyse et d'une compréhension approfondie de la manière dont nos soins de santé sont financés, dispensés et utilisés. À cette fin, la méthodologie dite « Health accounts » (SHA – également connue sous le nom « Comptes de la santé ») a été mise au point par l'Organisation de coopération et de développement économiques (OCDE), l'Organisation mondiale de la santé (OMS) et l'Office statistique de l’Union européenne (Eurostat), en collaboration avec leurs pays membres. L'objectif de cette méthodologie est de créer un outil qui permet d'analyser les systèmes de soins de santé dans les différents États membres sur une base comparable.[1]

Au sein du SHA, la consommation finale de biens et services de santé et de soins de longue durée est ventilée selon trois dimensions : par ‘fonction’ (quelles formes de soins sont utilisées ?), par ‘prestataire’ (par qui les soins sont-ils fournis ?) et par ‘système de financement’ (qui paie quelle partie de la facture ?).

Dans cette édition des « Focus sur les chiffres » nous nous concentrons sur ‘le système de financement’ et plus spécifiquement sur les dépenses de santé qui restent à charge des ménages, également décrites comme les ‘Out-Of-Pocket expenditures’ ou ‘OOP’. Il s'agit du montant restant à payer pour les biens et services consommés par les ménages/patients après déduction des remboursements et autres interventions en leur faveur. Par conséquent, ces dépenses sont souvent utilisées comme indicateur de mesure de l’accessibilité financière des soins de santé. En effet, une part élevée des dépenses de santé à la charge des ménages peut indiquer le risque que cela restreigne l'accès aux soins de santé, en particulier pour les groupes les plus précarisés.

Il est important de garder à l'esprit deux éléments dans cette analyse. Tout d'abord, le champ d'application du SHA est plus large que l'assurance obligatoire pour les soins de santé dans le cadre de notre système de sécurité sociale. Cela est lié à l'interprétation large des OOP : il ne s'agit pas seulement du ‘ticket modérateur’ mais, comme indiqué ci-dessus, de la partie qui reste à payer après les remboursements et les autres interventions, ou de ce qui n'est pas remboursé. C'est-à-dire, non seulement après déduction de l'intervention de l'assurance maladie obligatoire, mais aussi après l’application des mesures ciblées (comme le ‘Maximum à facturer’ ou l'intervention majorée) et l'intervention des assurances complémentaires volontaires.

Nous commençons cet article en situant les dépenses de santé à charge des ménages au sein des dépenses totales de santé. Ensuite, nous examinons l'évolution au cours des dix dernières années : y a-t-il eu des changements au fil des ans et quel a été l'impact de la crise COVID-19 ? Nous terminons par une analyse détaillée des OOP en Belgique, en les ventilant par fonction (ou forme de soins). Lorsque cela est possible et opportun, nous comparons la Belgique à la moyenne de l'UE et à nos principaux voisins.

Dépenses de santé à charge des ménages dans les dépenses totales de santé

Comme indiqué précédemment, la Belgique a consacré environ 10,9 % de son PIB aux soins de santé en 2021. Le graphique 1 montre que c'est autant que la moyenne européenne, mais moins que dans nos pays voisins. Une édition précédente de «Focus sur les chiffres » sur les dépenses totales en 2021 a déjà montré que, si l'on compare notre pays à d'autres pays d'Europe occidentale, nous nous situons plutôt dans la moyenne inférieure.

La ventilation de ce total par catégorie de financement révèle qu'il existe encore des différences significatives dans la manière dont la consommation de soins de santé est financée. C'est ce qu'illustre le graphique 2. Il y a les dépenses dites ‘obligatoires’ : en Belgique, il s'agit principalement de dépenses financées directement par les gouvernements et la sécurité sociale. Il y a aussi les dépenses d'assurance dites ‘volontaires’ du secteur privé : dans notre pays, il s'agit principalement de la consommation financée par des assurances complémentaires volontaires (souscrites ou non par l'intermédiaire de l'employeur, comme par exemple les assurances complémentaires d’hospitalisation ou dentaire) et des ONG (par exemple les services de la Croix-Rouge). Enfin, il y a les dépenses à la charge des ménages ou des patients.

Alors qu'en moyenne, dans l'Union européenne, 14,5 % des dépenses totales de soins de santé sont à charge des ménages en 2021, ce pourcentage est plus élevé en Belgique, où il s'élève à environ 17,9 %. Il est également nettement plus élevé que dans nos plus grands pays voisins, qui se situent entre 9 et 12 %, et que dans d'autres pays d'Europe occidentale (non illustrés dans le graphique 2).

Évolution au cours de la dernière décennie

Le graphique 3 ci-dessous montre que le pourcentage des dépenses à charge des ménages fluctue autour de 19 % au cours de la période 2012-2019. Les pourcentages pour 2020 et 2021 sont légèrement inférieurs (respectivement 17,4 % et 17,9 %). Ceci est, à priori, à mettre en relation avec les dépenses liées aux mesures prises par le gouvernement pour lutter contre la crise, qui ont été financées par le gouvernement. En conséquence, la part relative des dépenses publiques a augmenté et la part relative à charge des ménages a diminué. L'impact de la crise COVID-19 sur les dépenses totales de santé a déjà été décrit dans un précédent « Focus sur les chiffres ».

Néanmoins, cette part est restée plus élevée que dans nos pays voisins. C'est ce qu'illustre le graphique 4. La baisse de la part relative des OOP pendant la crise COVID-19 est également observée pour la moyenne de l’UE et pour nos plus grands voisins, la situation comparative globale restant donc inchangée.

Dépenses de santé à charge des ménages par fonction

Le graphique 5 présente les dépenses totales de santé et les dépenses à charge des ménages par fonction (c'est-à-dire quelles formes de soins sont utilisées ?). Ce graphique montre qu'une grande partie des dépenses à charge des ménages, environ 36 %, est consacrée aux soins ambulatoires (ou aux soins fournis aux patients non admis). Cela contraste avec les dépenses totales, où le poste de dépenses le plus important est celui des soins intramuros (hospitaliers) (avec une part de 36,8 %).

On observe également des différences pour les autres fonctions par rapport aux dépenses totales. Le deuxième poste de dépenses à charge des ménages est celui des médicaments et des dispositifs médicaux (26,3 %), suivi par celui des soins intramuros (24,9 %). Pour les dépenses totales, ces pourcentages sont respectivement de 12,7% et 36,8%. En dernière position pour les ménages, nous trouvons les dépenses en soins de longue durée, avec 12,7% en 2021. Dans les dépenses totales, cette part est de 21,4 %. Aucune dépense de prévention à charge des ménages n'a été rapportée car les sources de données ne permettent pas de l'isoler.

Il y a quelques années, nous avions rédigé un article sur les dépenses de santé à charge des ménages, en nous basant sur les chiffres de 2018. À l'époque, les dépenses à charge des ménages en matière de soins de longue durée représentaient 7,3 % des dépenses totales à charge des ménages. Par rapport aux 12,7 % mentionnés précédemment pour 2021, il s'agit presque d'un doublement. Ce fait est également mentionné par l'OCDE[2], qui indique qu'il est important de continuer à surveiller ce pourcentage à l'avenir dans le contexte du vieillissement.

Toutefois, il est important de noter que plusieurs facteurs influencent le taux plus élevé pour les soins de longue durée. La principale raison pour laquelle l'estimation est plus élevée aujourd'hui que lors des exercices précédents est un changement méthodologique dans la méthode d'estimation.

Une ventilation des dépenses à charge des ménages par prestataire (par qui les soins sont-ils fournis ?) est également possible. Malgré les différences conceptuelles[3], les résultats sont très similaires à la ventilation par fonction[4]. C'est pourquoi nous n'en parlons pas davantage ici, mais ces données, comme celles mentionnées ci-dessus, sont bien évidemment disponibles dans la section ‘Chiffres de la protection sociale’ du site web du SPF Sécurité sociale.

Notes méthodologiques

Enfin, il est important de noter que l'analyse ci-dessus doit tenir compte de certaines limites. Tout d'abord, il n'est pas tout à fait clair dans quelle mesure les dépenses à charge des ménages reflètent des dépenses nécessaires (ou non nécessaires). En outre, lors des comparaisons avec d'autres pays, il convient de garder à l'esprit que les différences observées peuvent également cacher des réalités différentes. Par exemple, les systèmes de remboursement peuvent varier considérablement, à la fois en termes de services remboursables ou de niveau de remboursement, ainsi que par la population assurée. L'effet des assurances complémentaires se fait également sentir : en Belgique, leur rôle est moins important que, par exemple, en France ou aux Pays-Bas. Il est également important de noter que l’estimation des contributions propres n’est pas faite de la même manière dans tous les pays. En Belgique, le point de départ est l'estimation de la consommation finale des ménages par la Banque nationale, tandis que d'autres pays utilisent des enquêtes budgétaires ou d'autres sources. Parallèlement, les estimations peuvent également être influencées par les hypothèses utilisées, par exemple par la mesure dans laquelle les produits non médicaux contribuent au chiffre d'affaires des pharmacies ou par la consommation de services non médicaux dans les hôpitaux. La marge d'erreur pour cette catégorie de dépenses est donc potentiellement un peu plus importante.

Néanmoins, en tenant compte des commentaires ci-dessus, des analyses au niveau agrégé (comme c'est le cas dans cet article) sont possibles et intéressantes.